ЗАЯВЛЕНИЕ НА РЕГИСТРАЦИЮ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ COVID-19

Вакцинация проводится только на основании предварительной записи. Пожалуйста, заполните анкету и мы свяжемся с Вами сами, чтобы договориться о времени вакцинации.

Вакциная будет проходить в Ülemiste Perekliinik по адресу Валукоя 7/2, I этаж.

ИМЯ И ФАМИЛИЯ*
ЛИЧНЫЙ КОД ИЛИ ДАТА РОЖДЕНИЯ*
*При отсутствии личного кода, пожалуйста, отметьте свою дату рождения
ВОЗРАСТ*
ПОЛ*
НОМЕР ДОКУМЕНТА*
НАЦИОНАЛЬНОСТЬ*
НОМЕР ТЕЛЕФОНА*
АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ*
ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ*
ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ЗДОРОВЬЕ*
ПРИСУТСТВОВАЛИ ЛИ У ВАС АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ?*
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АЛЛЕРГИИ*
Пожалуйста, назовите все лекарства выписанные по рецепту или лекарства без рецепта, которые принимаете на данный момент*
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Вы дали положительный результат теста?*
Пожалуйста укажите дату анализа*
Just Creative