EES- JA PEREKONNANIMI
ISIKUKOOD VÕI SÜNNIAEG
VANUS
SUGU MeesNaine
DOKUMENDI NUMBER
RAHVUS
TELEFONINUMBER
E-POSTI AADRESS
KROONILISEDHAIGUSED
OLULINE INFO TERVISE KOHTAD
Kas eelnevalt on esinenud allergilisi reaktsioone vaktsiinidele? JahEi
Allergilise reaktsiooni lisainfo
Palun nimetage kõik retsepti- või käsimüügiravimid, mida Te hetkel tarvitate
Lisainfo
Käesolevaga annan Perekliinik OÜ esindajale loa vaadata andmeid enda digiloost.Olen lugenud ja nõustun privaatsus- ja kasutustingimustega
Patsiendi ees- ja perekonnanimi
Patsiendi isikukood
Patsiendi e-posti aadress
Ravimi nimi (või toimeaine) ja tugevus
Kuidas ravimit võtate
Mille puhul ravimit võtate
Olen kontrollinud www.eesti.ee, et mul pole vajalikele ravimitele kehtivaid retsepte.
Olen teadlik ja vastutan, et kui mul on krooniline haigus, olen teinud perearsti või -õe poolt nõutud analüüsid/uuringud õigeaegselt.
Olen lugenud ja nõustun privaatsus- ja kasutustingimustega
Teie poolt tellitud kordusretseptid väljastame hiljemalt 5 tööpäeva jooksul.