COVID-19-ROKOTUKSEN REKISTERÖINTIHAKEMUS

Rokottaminen tapahtuu ainoastaan etukäteen rekisteröitymällä. Pyydämme täyttämään lomakkeen ja otamme teihin itse yhteyttä sopiakseen rokottamisen ajankohdasta.

Rokottaminen tapahtuu Ülemiste Perekliinik:is, osoitteessa Valukoja 7/2, I kerros.

ETU- JA SUKUNIMI*
HENKILÖTUNNUS TAI SYNTYMÄAIKA *
*Henkilötunnuksen puuttuessa pyydämme merkitsemään syntymäajan.
IKÄ*
SUKUPUOLI*
ASIAKIRJAN NUMERO *
KANSALLISUUS*
PUHELINNUMERO*
SÄHKÖPOSTIOSOITE *
KROONISET SAIRAUDET*
OLENNAINEN TIETO TERVEYDENTILASTA*
ONKO AIKAISEMMIN ESIINTYNYT ALLERGISIA REAKTIOITA ROKOTTEISIIN? *
TIEDOT ALLERGISESTA REAKTIOSTA*
Pyydämme mainitsemaan kaikki resepti- tai käsimyyntilääkkeet, joita nyt käytätte:*
LISÄTIETO
Oletko antanut positiivisen testin?*
Voisitteko ystävällisesti lisätä positiivisen testituloksen päivämäärän.*
Just Creative