AVALDUS COVID-19 VAKTSINEERIMISELE REGISTREERUMISEKS

Vaktsineerimine toimub ainult eelneva registreerimise alusel. Palume täita ankeet ning võtame Teiega ise ühendust, et vaktsineerimise aeg kokku leppida.

Vaktsineerimine toimub Ülemiste Perekliinikus, aadressil Valukoja 7/2, I korrus.

Patsiendi nimi*
Isikukood või sünniaeg*
*Isikukoodi puudumisel palun märkige enda sünniaeg.
Vanus*
Sugu*
Dokumendi number*
Rahvus*
Telefoninumber*
E-posti aadress*
Kroonilised haigused*
Oluline info tervise kohta*
Kas eelnevalt on esinenud allergilisi reaktsioone vaktsiinidele?*
Allergilise reaktsiooni lisainfo*
Palun nimetage kõik retsepti- või käsimüügiravimid, mida Te hetkel tarvitate:*
Lisainfo
Kas olete andnud positiivse testi tulemuse?*
Palun märkige võimalusel kuupäev, millal tegite positiivse testi?*
Just Creative